血脂异常管理的七大要点，一文了解！

2020年10月，美国临床内分泌医师协会（AACE）联合美国内分泌学院（ACE）共同发布了血脂异常管理和心血管疾病的预防共识声明。以下是指南的关键信息。

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血脂异常概述

血脂异常主要包括LDL-C、非-HDL和甘油三酯水平升高，这些都会增加动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险。严重的高甘油三酯血症（甘油三酯>500 mg/dL）增加急性胰腺炎和乳糜微粒血症综合征的风险。

血脂异常包括原发性和继发性。一旦确诊为血脂异常，就必须要排除其继发性病因。

表1 继发性血脂异常

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血脂异常与ASCVD风险的筛查与评估

筛查基于患者的个人和家庭病史与体检结果、实验室评估、心电图与其他影像学结果等。实验室评估应包括空腹血脂水平，指标包括总胆固醇、HDL-C、甘油三酯、LDL-C和非HDL-C。另外，还需要评估尿酸（一种心血管危险因素）、糖化血红蛋白（A1C）和促甲状腺激素。有的患者还需要考虑apo B或LDL颗粒、Lp（a）和高敏C反应蛋白（hsCRP）的评估。

冠状动脉钙化（CAC）评分对于危险分层非常有用。测量颈动脉内膜-中膜厚度多年来用于预测风险，但在MESA研究中，超过75%的数据不能预测短暂性脑缺血发作或卒中风险。

Framingham风险方程是第一个广泛使用的心血管疾病风险评估工具，更常用的是合并CAC评分的MESA风险计算器。纳入hsCRP的Reynold’s风险评分与UKPDS风险引擎适用于糖尿病患者的风险评估。最近经改善的ACC/AHA ASCVD风险评估方法也可供选择。

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ASCVD风险分层与治疗目标

血脂异常管理的目的是将血脂控制在正常范围内，但对于高风险的个体可能需要采取强化治疗策略。具体的治疗目标根据风险分层制定（表1）。

表2 ASCVD风险分层与治疗目标

表3 主要ASCVD风险因素

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生活方式建议

血脂异常的治疗需要全面的治疗策略来控制血脂水平，并处理相关的代谢异常和可改善的危险因素。治疗从患者的生活方式改善开始，包括营养平衡、身体活动、戒烟和睡眠/精神评估。这些干预措施的强度应根据心血管风险、血脂异常类型和相关并发症进行分层。

（1）戒烟

吸烟是心血管疾病的主要危险因素，可能使因动脉粥样硬化而死亡的风险增加3倍。不过戒烟能迅速而显著地降低风险。戒烟一年能够显著降低心梗风险，戒烟五年可将心梗风险降至与不吸烟者相当的水平。戒烟是生活方式治疗中最重要的部分。

（2）饮食

饮食是ASCVD风险的重要决定因素。专家们还没有就预防和治疗ASCVD的最佳饮食达成共识。地中海饮食和DASH饮食似乎是有益的，能够改善心血管结局。单一的饮食模式可能并不适合所有人群。但这些有益的膳食治疗有一些共同点。

降低心血管疾病风险的营养指南通常推荐富含水果和蔬菜、全谷物、豆类和高可溶性纤维的饮食，避免加工食品，减少总热量。一般来说，低脂乳制品、鱼类、瘦肉和去皮的家禽比传统的高脂替代品更可取，同时应减少盐的摄入。

可溶性纤维可以降低LDL-C水平，降低幅度约为8%-24%。建议脂肪摄入量占比25%-35%，这是因为观察到低脂饮食可使甘油三酯水平升高并降低HDL-C水平，尤其是摄入过多简单碳水/酒精时。另外在EPIC研究中，素食者的心血管死亡率低于非素食者。天然食物、植物、高纤维饮食对降低卒中发生率相关。

（3）身体活动

身体活动能够改善肥胖、腰围、葡萄糖耐受不良、高血压及血脂异常等风险因素。与定期运动相关的改善包括甘油三酯和VLDL-C水平降低、HDL-C水平升高及hsCRP水平降低，在一些个体中还会降低LDL-C水平。

运动项目通常包括每周150-300分钟的中强度体育运动。每天的运动目标（至少10分钟）可以一次或分为多次完成。把一天的活动量分开完成可能有助于提高人们对体育活动计划的坚持。重量和阻力训练可能对一些胰岛素抵抗综合征患者有益。

（4）睡眠

每晚6-8小时的睡眠与降低心脏代谢危险因素有关，而睡眠不足会加重胰岛素抵抗、高血压、高血糖和血脂异常，并增加炎症细胞因子。应向所有有潜在心血管问题的患者提供基本的睡眠卫生建议。阻塞性睡眠呼吸暂停是由睡眠时呼吸道的物理阻塞引起的，缺氧会导致患者醒来，整夜打鼾。阻塞性睡眠呼吸暂停在年龄大/男性/肥胖的患者中较常见。

（5）精神健康    

现有证据支持ASCVD与精神健康之间有关联。抑郁是一个独立危险因素，而且在ASCVD患者中占比更高。其他如精神分裂、双向情感障碍、焦虑和创伤后应激障碍等精神疾病也被证明会增加ASCVD风险。这种联系的具体机制尚不清楚。

（6）饮酒    

饮酒太多会升高甘油三酯水平，还可导致高血压、心肌病、房颤及卒中。

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药物治疗

基于他汀、依折麦布和PCSK9i的临床试验数据，AACE将LDL-C的治疗目标进行了分层，从<55 mg/dL至<130 mg/dL。这些试验均证明，LDL-C水平越低，ASCVD风险越低。他汀类药物应作为一线降胆固醇治疗药物，除非有禁忌证；目前的证据支持中度到高强度的他汀类药物治疗。对于他汀不耐受的患者，也可使用其他药物来降低LDL-C水平，研究认为通过任何手段降低LDL-C均可减少ASCVD事件。

表4 改善LDL-C水平的药物

生活方式是所有降脂治疗的基础，在低风险、单纯的生活方式改变已无法保持LDL-C<130 mg/dL的患者，应启用他汀治疗。血脂应每3个月检查一次，必要时应更频繁。如果患者无法达到目标范围，也应坚持治疗。若需加强药物治疗，表格中的药物次序代表了AACE的推荐意愿。

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他汀类药物不耐受的管理

对大多数患者来说，他汀类药物都是安全的，且耐受良好，对伴有高ASCVD风险的患者，即使使用他汀类药物有不良反应，其获益也远高过不良反应风险。

他汀相关的肌肉症状是他汀不耐的最常见原因，可能包括肌肉疼痛、无力、痉挛或僵硬。研究表明，他汀相关的肌肉症状发生率在约5%～20%。患者开始使用/增加剂量/更换他汀种类后报告严重肌肉症状，若临床医生认为这有临床意义，应停止他汀治疗。症状消失后可以尝试恢复他汀治疗，若有其他顾虑可以先从小剂量开始，或更换脂溶性较低的他汀药物（普伐他汀、瑞舒伐他汀）。其他缓解症状的方法包括减少给药频次（如每周1-3次），辅酶Q10治疗。

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高甘油三酯血症的处理及二十碳五烯乙酯的作用

共识认为，甘油三酯最佳水平为<100 mg/dL。肥胖、胰岛素抵抗和糖尿病会促进甘油三酯的产生，而不同的遗传条件会降低甘油三酯的清除率，这都会增加ASCVD风险。

一些大规模试验未证明减少甘油三酯会降低ASCVD风险，美国食品和药物管理局（FDA）没有批准使用降低甘油三酯的药物来减少ASCVD。直到2019年，高纯度鱼油制剂Vascepa（IPE）获批用于甘油三酯水平≥150 mg/dL的患者以预防ASCVD发病、降低死亡风险。

他汀类药物和PCSK9i除了具有降低LDL-C的主要作用外，还可适度降低甘油三酯，依折麦布可能具有轻度的降低甘油三酯作用。贝特类药物通常被认为是最有效的甘油三酯降低剂（45%-55%）。处方药级Omega-3脂肪酸，包括单独使用二十碳五烯酸（EPA）或与二十二碳六烯酸（DHA）联合使用的方案，可用于治疗甘油三酯升高至≥500 mg/dL的患者。这些药物可降低约20%-45%甘油三酯水平。处方级omega-3脂肪酸具有抗炎、抗氧化和抗血小板作用，此外还具有减少血小板活动、减少血栓形成的作用。EPA似乎还能提高斑块的稳定性。

对没有诊断为ASCVD/糖尿病但伴有2个及以上危险因素的高甘油三酯血症患者，应把甘油三酯控制在150 mg/dL。如果使用他汀类药物无法达标则可以考虑贝特类、Omega-3脂肪酸或烟酸类药物。

文章出处：Handelsman Y, Jellinger PS, Guerin CK. Consensus Statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease Algorithm – 2020 Executive Summary. Endocrine Practice. 2020 Oct; 26-10: 1196-1224.

原文请见“阅读原文”

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